100次浏览 发布时间：2025-01-04 22:46:59
医疗事故赔偿协议书
甲方：医疗机构
地址：
乙方：患方
地址：
患者基本情况：
姓名：
年龄：
性别：
籍贯：
住址：
身份证号：
住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
一、双方共同认定的医疗事故等级：
二、医疗事故原因：
三、赔偿数额：
1. 医疗费：_________元；
2. 误工费：_________元；
3. 住院伙食补助费：_________元；
4. 陪护费：_________元；
5. 残疾生活补助费：_________元；
6. 残疾用具费：_________元；
7. 丧葬费：_________元；
8. 被抚养人生活费：_________元；
9. 交通费：_________元；
10. 住宿费：_________元；
11. 精神损害抚慰金：_________元；
12. 患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_________元（不超过2人）。
合计：_________元。
四、偿款给付时间：
本协议签订之日起_________日内，甲方一次性支付乙方上述赔偿款项。乙方收到款项后另行出具收据。
五、违约责任：
1. 甲方如未按照本协议约定的时间支付赔偿款项，需向乙方支付违约金，违约金的计算方式双方另行协商确定。
2. 乙方在收到甲方支付的赔偿款项后，应签署书面收据并履行本协议约定的其他义务。
六、其他：
1. 出院处理：乙方在收到赔偿款项后，应根据医院规定办理出院手续。
2. 如为死亡患者，尸体处理事宜由双方协商确定。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字或盖章后生效。
4. 双方应共同遵守本协议的约定，任何一方未经对方同意，不得擅自变更或解除本协议。
5. 本协议未尽事宜，由双方协商解决。
甲方代表（签章）：_________
日期：_________年_________月_________日
乙方代表（签章）：_________
日期：_________年_________月_________日
请注意，以上内容仅供参考，具体情况具体分析，建议您在实际情况中咨询专业律师或机构来维护您的合法权益。
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